As lesões da musculatura isquiotibial envolvem várias patologias da região posterior da coxa.
Os músculos isquiotibiais, são em 3: Bíceps Femoral, Semitendíneo e Semimembranoso. Eles têm esse nome porque se originam do ísquio que fica situado na bacia (aquele osso que você senta em cima dele no glúteo) e se inserem no osso da canela que é a tíbia.
Abaixo uma figura da região posterior da coxa, em que em vermelho está a parte da musculatura em si e em branco os tendões (que ligam a musculatura ao osso).
As lesões mais comuns dessa musculatura é o estiramento ou distensão, em que uma parte das fibras é alongada, mas podem variar de uma ruptura das fibras parcialmente, totalmente ou ate uma avulsão do ísquio.
A região mais comumente lesionada é a junção entre o tendão e o músculo, em que quanto mais proximal e maior o tamanho da lesão, maior é o tempo de retorno ao esporte.
Quando a lesão é classificada como um estiramento (a fibra estica mas não rompe) ou há uma lesão somente da musculatura, essas podem ser tratadas de maneira conservadora, com o protocolo PRICE:
– Proteção (uso de muletas)
– Repouso
– Ice (Compressas frias, 4 a 5x ao dia, 15 minutos cada)
– Compressão (enfaixamentos, a depender do local)
-Elevação (manter o membro elevado para auxiliar no retorno venoso)
A Avulsão do tendão da sua inserção proximal, ou seja, o arrancamento do tendão do osso é uma área de mais difícil cicatrização, e por isso, pode ser considerado um tratamento cirúrgico a depender do tipo da lesão e do grau de atividade física do paciente. Este tipo de lesão, felizmente, só está presente em 12% dos casos.
Qual o mecanismo da lesão?
Sobre a musculatura dos isquiotibiais, passa uma grande quantidade de carga, já que essa ultrapassa duas grandes articulações: quadril e joelho.
O principal movimento de lesão é a de flexão do quadril com o joelho estendido (esticado) – sendo chamada de lesão do esqui aquático, pois é nesta posição que o esquiador se encontra quando o barco puxa, ocasionando a ruptura.
Porém, é comum esse tipo de lesão em outros esportes, como futebol, dança, academia, rugby, surfe e até em algumas quedas com o joelho esticado.
Sinais e Sintomas
Geralmente é bem perceptível o momento da lesão, com um estalido ou uma dor na região posterior da coxa durante o exercício ou trauma. Após isso é comum uma dificuldade para andar, apoiar o membro acometido e a dificuldade e incomodo ao sentar sobre o lado acometido é bem característico da avulsão dos isquiotibiais.
Após 48 a 72 horas, instala-se um hematoma (roxo) na região posterior da coxa, que geralmente perdura por 3 a 4 semanas.
Pode, as vezes, haver um incômodo prévio ao trauma no local, ocasionado por uma tendinose que é um fator de risco para a ruptura.
Conforme a lesão progride, podem ter como sintomas: fraqueza na perna acometida, dor crônica ao se sentar e formigamento da perna devido a cicatrização sobre o nervo ciático.
Exames de Imagem
Radiografias (Raio-x) são importantes para definir se há envolvimento ósseo, porém, geralmente não mostram a lesão.
A Ultrassonografia pode ser utilizada para a visualização da lesão, geralmente mais utilizada para estiramentos de posterior da coxa e rupturas musculares. Para avulsões, o exame pode ter dificuldades de detectar pela profundidade da lesão e o hematoma adjacente.
A ressonância magnética é o padrão ouro para a avaliação das avulsões, identificando com maior precisão a extensão da lesão, o acometimento dos 3 tendões: Semitendinoso, semimembranoso e bíceps femoral e se há retração dos mesmos.
Tratamento Conservador
Para lesões como estiramento e rupturas somente da região muscular, não há dúvidas da indicação do tratamento conservador, com ótimos resultados.
Para avulsões, este tratamento é indicado para: avulsões de 1 único tendão; rupturas com menos de 2cm de encurtamento; pacientes com baixa demanda de atividade física ou com doenças debilitantes.
Historicamente, geralmente era indicado também o tratamento não cirúrgico para avulsões dos isquiotibiais, porém, devido a algumas sequelas como: perda de força do membro, dificuldades para andar, incômodo para se sentar e alterações do nervo ciático, têm-se indicado a reinserção conforme a lesão e o grau de atividade física do paciente.
O tratamento não cirúrgico consiste em:
– Controle da dor: mais intenso nos primeiros dias
– Uso de antiinflamatorios nas primeiras 48-72 horas
– Gelo local: 15 minutos cada aplicação, 4 a 5x ao dia
– Manter membro elevado quando em repouso
– Uso de muletas e apoio conforme tolerância
– Evitar imobilizar o quadril para não haver atrofia da musculatura
Tratamento Cirúrgico
O tratamento cirúrgico, consiste em: permitir que o paciente não tenha dor/incomodo para se sentar sobre o lado afetado, melhora da força, retorno ao esporte e melhora dos sintomas de compressão de nervo associado.
A cirurgia está melhor indicada para pacientes com avulsão dos 3 tendões e com algum grau de atividade esportiva. Porém, também pode ser indicada para rupturas parciais e tendinopatia dos isquiotibiais caso falhe o tratamento conservador.
Idealmente, essas cirurgias devem ser operadas entre 3 a 4 semanas após a lesão inicial. Antes disso o inchaço local pode prejudicar o reparo, e após isso (geralmente após 8 semanas), o tendão pode formar cicatrizes no nervo ciático aumentando a chance de alguma lesão nervosa (levando a síndrome do pé caído).
O procedimento envolve um acesso na região posterior da coxa, próximo à nádega, elevação do músculo glúteo máximo e reinserção dos tendões novamente no ísquio com auxílio de âncoras ósseas, representadas pelas imagens metálicas na radiografia abaixo:
**imagens de transoperatório deixei para o final da página
Os cuidados no pós operatórios iniciais envolvem cuidado com a ferida – cuidados com hematoma que podem se formar e comprimir o nervo ciático.
A depender do grau de tensão da musculatura reinserida, pode ser necessário o uso de alguma órtese para evitar esticar o joelho e dobrar o quadril concomitantemente. Pode ser usado tanto um brace articulado de joelho quanto uma cinta que amarra um elástico no pé.
Inicialmente o apoio é restrito. Após 2 semanas inicia-se com carga parcial na maioria dos casos, liberando a carga totalmente em 6 semanas. Exercícios físicos podem ser reiniciados em torno de 3 a 6 meses, a depender do tipo de atividade.
Atenção, deixei imagens do transoperatório para o final, se tiver sensibilidade a imagens com sangue, favor não olhar:
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