As lesões da musculatura isquiotibial envolvem várias patologias da região posterior da coxa.
Os músculos isquiotibiais, são em 3: Bíceps Femoral, Semitendíneo e Semimembranoso. Eles têm esse nome porque se originam do ísquio que fica situado na bacia (aquele osso que você senta em cima dele no glúteo) e se inserem no osso da canela que é a tíbia.
Abaixo uma figura da região posterior da coxa, em que em vermelho está a parte da musculatura em si e em branco os tendões (que ligam a musculatura ao osso).
As lesões mais comuns dessa musculatura é o estiramento ou distensão, em que uma parte das fibras é alongada, mas podem variar de uma ruptura das fibras parcialmente, totalmente ou ate uma avulsão do ísquio.
A região mais comumente lesionada é a junção entre o tendão e o músculo, em que quanto mais proximal e maior o tamanho da lesão, maior é o tempo de retorno ao esporte.
Quando a lesão é classificada como um estiramento (a fibra estica mas não rompe) ou há uma lesão somente da musculatura, essas podem ser tratadas de maneira conservadora, com o protocolo PRICE:
– Proteção (uso de muletas)
– Repouso
– Ice (Compressas frias, 4 a 5x ao dia, 15 minutos cada)
– Compressão (enfaixamentos, a depender do local)
-Elevação (manter o membro elevado para auxiliar no retorno venoso)
A Avulsão do tendão da sua inserção proximal, ou seja, o arrancamento do tendão do osso é uma área de mais difícil cicatrização, e por isso, pode ser considerado um tratamento cirúrgico a depender do tipo da lesão e do grau de atividade física do paciente. Este tipo de lesão, felizmente, só está presente em 12% dos casos.
Qual o mecanismo da lesão?
Sobre a musculatura dos isquiotibiais, passa uma grande quantidade de carga, já que essa ultrapassa duas grandes articulações: quadril e joelho.
O principal movimento de lesão é a de flexão do quadril com o joelho estendido (esticado) – sendo chamada de lesão do esqui aquático, pois é nesta posição que o esquiador se encontra quando o barco puxa, ocasionando a ruptura.
Porém, é comum esse tipo de lesão em outros esportes, como futebol, dança, academia, rugby, surfe e até em algumas quedas com o joelho esticado.
Sinais e Sintomas
Geralmente é bem perceptível o momento da lesão, com um estalido ou uma dor na região posterior da coxa durante o exercício ou trauma. Após isso é comum uma dificuldade para andar, apoiar o membro acometido e a dificuldade e incomodo ao sentar sobre o lado acometido é bem característico da avulsão dos isquiotibiais.
Após 48 a 72 horas, instala-se um hematoma (roxo) na região posterior da coxa, que geralmente perdura por 3 a 4 semanas.
Pode, as vezes, haver um incômodo prévio ao trauma no local, ocasionado por uma tendinose que é um fator de risco para a ruptura.
Conforme a lesão progride, podem ter como sintomas: fraqueza na perna acometida, dor crônica ao se sentar e formigamento da perna devido a cicatrização sobre o nervo ciático.
Exames de Imagem
Radiografias (Raio-x) são importantes para definir se há envolvimento ósseo, porém, geralmente não mostram a lesão.
A Ultrassonografia pode ser utilizada para a visualização da lesão, geralmente mais utilizada para estiramentos de posterior da coxa e rupturas musculares. Para avulsões, o exame pode ter dificuldades de detectar pela profundidade da lesão e o hematoma adjacente.
A ressonância magnética é o padrão ouro para a avaliação das avulsões, identificando com maior precisão a extensão da lesão, o acometimento dos 3 tendões: Semitendinoso, semimembranoso e bíceps femoral e se há retração dos mesmos.
Tratamento Conservador
Para lesões como estiramento e rupturas somente da região muscular, não há dúvidas da indicação do tratamento conservador, com ótimos resultados.
Para avulsões, este tratamento é indicado para: avulsões de 1 único tendão; rupturas com menos de 2cm de encurtamento; pacientes com baixa demanda de atividade física ou com doenças debilitantes.
Historicamente, geralmente era indicado também o tratamento não cirúrgico para avulsões dos isquiotibiais, porém, devido a algumas sequelas como: perda de força do membro, dificuldades para andar, incômodo para se sentar e alterações do nervo ciático, têm-se indicado a reinserção conforme a lesão e o grau de atividade física do paciente.
O tratamento não cirúrgico consiste em:
– Controle da dor: mais intenso nos primeiros dias
– Uso de antiinflamatorios nas primeiras 48-72 horas
– Gelo local: 15 minutos cada aplicação, 4 a 5x ao dia
– Manter membro elevado quando em repouso
– Uso de muletas e apoio conforme tolerância
– Evitar imobilizar o quadril para não haver atrofia da musculatura
Tratamento Cirúrgico
O tratamento cirúrgico, consiste em: permitir que o paciente não tenha dor/incomodo para se sentar sobre o lado afetado, melhora da força, retorno ao esporte e melhora dos sintomas de compressão de nervo associado.
A cirurgia está melhor indicada para pacientes com avulsão dos 3 tendões e com algum grau de atividade esportiva. Porém, também pode ser indicada para rupturas parciais e tendinopatia dos isquiotibiais caso falhe o tratamento conservador.
Idealmente, essas cirurgias devem ser operadas entre 3 a 4 semanas após a lesão inicial. Antes disso o inchaço local pode prejudicar o reparo, e após isso (geralmente após 8 semanas), o tendão pode formar cicatrizes no nervo ciático aumentando a chance de alguma lesão nervosa (levando a síndrome do pé caído).
O procedimento envolve um acesso na região posterior da coxa, próximo à nádega, elevação do músculo glúteo máximo e reinserção dos tendões novamente no ísquio com auxílio de âncoras ósseas, representadas pelas imagens metálicas na radiografia abaixo:
**imagens de transoperatório deixei para o final da página
Os cuidados no pós operatórios iniciais envolvem cuidado com a ferida – cuidados com hematoma que podem se formar e comprimir o nervo ciático.
A depender do grau de tensão da musculatura reinserida, pode ser necessário o uso de alguma órtese para evitar esticar o joelho e dobrar o quadril concomitantemente. Pode ser usado tanto um brace articulado de joelho quanto uma cinta que amarra um elástico no pé.
Inicialmente o apoio é restrito. Após 2 semanas inicia-se com carga parcial na maioria dos casos, liberando a carga totalmente em 6 semanas. Exercícios físicos podem ser reiniciados em torno de 3 a 6 meses, a depender do tipo de atividade.
Atenção, deixei imagens do transoperatório para o final, se tiver sensibilidade a imagens com sangue, favor não olhar:
Atenção: As informações contidas no site expressam a opinião do autor. As opiniões não tem vínculo com nenhuma instituição. As informações aqui contidas não substituem a avaliação médica. Consulte um médico sobre problemas pessoais específicos.
Boa noite !!
passei por 04 ortopedistas e os mesmos alegam que não necessito de cirurgia de acordo com o laudo da ressonância . Sendo que já passou 06 meses fiz tratamento com medicamentos , gelo , fisio e agora estou na academia fazendo reforço muscular , mas , ainda sinto algumas dores no local .
Ruptura completa das fibras insercionais do tendão semitendíneo que se
encontra a 5,2 cm da inserção, retraído e irregular, notando-se coleção líquida
com sinal elevado nas sequências com supressão de gordura e intermediário em
T1 por componente hemático ao longo de sua topografia e em torno do coto
tendíneo. Notamos ainda extenso edema do tecido celular subcutâneo na face
medial da porção proximal da panturrilha.
Grupos musculares e demais tendões sem alterações.
Arquitetura óssea anatômica.
Cartilagens articulares com superfícies regulares.
Meniscos medial e lateral com morfologia e intensidade de sinal normais.
Ligamentos cruzados e colaterais íntegros.
Ausência de derrame articular significante.
Gordura de Hoffa preservada.
Oi Alex. Claro que falta um exame fisico apra eu poder te dizer com clareza, mas pela sua ressonancia e pelos sintomas residuais, possivelmente teria indicação ciúrgica. Mas não são todos os ortopedistas que fazem esse tipo de cirurgia.
O meu resultado deu rotura avulsão proximal dos tendões do semitendinoso e cabeça longa dos biceps femoral na tuberosidade isquiatica,com retração dos cotos tendineos de aproximadamente 12.0cm. Coexiste edema intersticial difuso.com redução volumétrica e discreta lipossubstuição gorduras dos ventre musculares.
Será que preciso de cirurgia??
É uma possibilidade Adriana, mas tem outros fatores importantes: como você está, quanto de dor está sentindo, em quais movimentos, quais são as suas limitações e como esta de atividade física…
Olá, dr. João.
Recebi o seguinte diagnóstico na RM de coxa após lesão:
“Avulsão proximal do tendão do músculo semimembranáceo da origem na tuberosidade
isquiática com espessamento e ondução do coto tendíneo que se apresenta retraído
distalmente a cerca de 14 cm. Há preenchimento da lesão por líquido. Associa-se
coleção líquida interaponeurótica com o semitendíneo, bíceps femoral, adutor magno e
mínimo numa extensão longitudinal de 26 cm.
Discreta peritendinite na inserção distal do tendão do glúteo mínimo e do feixe anterior do
glúteo médio no trocânter maior do fêmur caracterizadas por leve edema em partes
moles adjacentes.”
No entanto, já fui em 3 ortopedistas, e a orientação foi a mesma: NÃO necessito fazer cirurgia, pois sou atleta não profissional, e a cirurgia só seria indicada para atletas profissionais.
Estou em fisioterapia e não voltei às atividades físicas, mas andando normalmente já e dor só de vez em quando
Mas estou com medo de ficar com algo irreversível e não poder retornar às atividades físicas (musculação, pilates e circo, que precisa de muita flexibilidade).
por favor, me dá sua opinião?
Obrigada!
Oi Lindsay. Tem os outros tendões que não foram avulsionados que podem fazer o trabalho do semimembranaceo.
Então possivelmente o tratamento conservador te dê uma boa qualidade de vida após.
Mas para confirmar isso, somente com uma consulta médica consigo te dizer…
Oi Dr João,
Caí arrumando casa, hoje completa 10 dias que me acidentei e ainda tenho fisgadas e sinto dor no glúteo máximo.
Gostaria de saber sua opinião quanto a cirurgia.
Esse foi o resultado da ressonância:
Avulsão praticamente total junto à entese dos isquiotibiais na tuberosidade permanecendo aderido
pequeno componente do semimembranoso. O gap é de cerca de 3,0 cm,notando-se presumível
coleção sero-hemática no plano das fáscias destes músculos.
IMPRESSÃO:
– Lesão avulsiva dos isquiotibiais na tuberosidade isquiática.
– Lesão muscular grau I do glúteo máximo,do adutor magno e obturador externo.
Desde já agradeço.
É uma possibilidade a cirurgia Flavia. Vai depender de alguns fatores como grau de limitação, grau de musculatura e dor residual
O meu resultado deu rotura avulsão proximal dos tendões do semitendinoso e cabeça longa dos biceps femoral na tuberosidade isquiatica,com retração dos cotos tendineos de aproximadamente 12.0cm. Coexiste edema intersticial difuso.com redução volumétrica e discreta lipossubstuição gorduras dos ventre musculares
Olá, gostaria de saber se com este resultado de RNM é necessária cirurgia:
Conclusão:
Rotura com desinserção completa dos tendões isquiotibiais, com retração distal dos cotos tendíneos do semimembranoso e do tendão conjunto do bíceps femoral/semitendíneo, além de edema e alterações inflamatórias junto da área de rotura.
Complementando o comentário anterior:
Análise:
Rotura com desinserção completa dos tendões isquiotibiais, que apresentam retração distal em cerca de 16 cm em relação a tuberosidade isquiática, com irregularidade e tendinopatia dos cotos tendíneos retraídos distalmente. Destaca-se que a área de rotura está preenchida por material líquido/hemático, com espessura de até 2,9 cm, porém sem evidências de coleção bem definida. Há edema dos ventres musculares do semimembranoso, semitendíneo e bíceps femoral distalmente à desinserção tendínea descrita, indicando alteração pós-estiramento, ou mesmo, de aspecto inflamatório reacional. Tendão do semimembranoso e tendão conjunto do bíceps femoral/semitendíneo.
Pode opiniar se é caso cirúrgico?
Obrigada!
Pelo laudo da ressonância teria indicação de cirurgia Bruna.
Porém uma indicação verdadeira de cirurgia tem que ter uma avaliação de você, da sua dor, das suas limitações e o seu nível de atividade física.