joao_rrg - Dr João Rodolfo Radtke Gonçalves Crm/SC 18.355

Janeiro 26, 2021Agosto 7, 2021 joao_rrg Outros

Avulsão de Isquiotibiais

As lesões da musculatura isquiotibial envolvem várias patologias da região posterior da coxa.

Os músculos isquiotibiais, são em 3: Bíceps Femoral, Semitendíneo e Semimembranoso. Eles têm esse nome porque se originam do ísquio que fica situado na bacia (aquele osso que você senta em cima dele no glúteo) e se inserem no osso da canela que é a tíbia.

Abaixo uma figura da região posterior da coxa, em que em vermelho está a parte da musculatura em si e em branco os tendões (que ligam a musculatura ao osso).

As lesões mais comuns dessa musculatura é o estiramento ou distensão, em que uma parte das fibras é alongada, mas podem variar de uma ruptura das fibras parcialmente, totalmente ou ate uma avulsão do ísquio.

A região mais comumente lesionada é a junção entre o tendão e o músculo, em que quanto mais proximal e maior o tamanho da lesão, maior é o tempo de retorno ao esporte.

Quando a lesão é classificada como um estiramento (a fibra estica mas não rompe) ou há uma lesão somente da musculatura, essas podem ser tratadas de maneira conservadora, com o protocolo PRICE:

– Proteção (uso de muletas)

– Repouso

– Ice (Compressas frias, 4 a 5x ao dia, 15 minutos cada)

– Compressão (enfaixamentos, a depender do local)

-Elevação (manter o membro elevado para auxiliar no retorno venoso)

A Avulsão do tendão da sua inserção proximal, ou seja, o arrancamento do tendão do osso é uma área de mais difícil cicatrização, e por isso, pode ser considerado um tratamento cirúrgico a depender do tipo da lesão e do grau de atividade física do paciente. Este tipo de lesão, felizmente, só está presente em 12% dos casos.

Qual o mecanismo da lesão?

Sobre a musculatura dos isquiotibiais, passa uma grande quantidade de carga, já que essa ultrapassa duas grandes articulações: quadril e joelho.

O principal movimento de lesão é a de flexão do quadril com o joelho estendido (esticado) – sendo chamada de lesão do esqui aquático, pois é nesta posição que o esquiador se encontra quando o barco puxa, ocasionando a ruptura.

Porém, é comum esse tipo de lesão em outros esportes, como futebol, dança, academia, rugby, surfe e até em algumas quedas com o joelho esticado.

Sinais e Sintomas

Geralmente é bem perceptível o momento da lesão, com um estalido ou uma dor na região posterior da coxa durante o exercício ou trauma. Após isso é comum uma dificuldade para andar, apoiar o membro acometido e a dificuldade e incomodo ao sentar sobre o lado acometido é bem característico da avulsão dos isquiotibiais.

Após 48 a 72 horas, instala-se um hematoma (roxo) na região posterior da coxa, que geralmente perdura por 3 a 4 semanas.

Pode, as vezes, haver um incômodo prévio ao trauma no local, ocasionado por uma tendinose que é um fator de risco para a ruptura.

Conforme a lesão progride, podem ter como sintomas: fraqueza na perna acometida, dor crônica ao se sentar e formigamento da perna devido a cicatrização sobre o nervo ciático.

Exames de Imagem

Radiografias (Raio-x) são importantes para definir se há envolvimento ósseo, porém, geralmente não mostram a lesão.

A Ultrassonografia pode ser utilizada para a visualização da lesão, geralmente mais utilizada para estiramentos de posterior da coxa e rupturas musculares. Para avulsões, o exame pode ter dificuldades de detectar pela profundidade da lesão e o hematoma adjacente.

A ressonância magnética é o padrão ouro para a avaliação das avulsões, identificando com maior precisão a extensão da lesão, o acometimento dos 3 tendões: Semitendinoso, semimembranoso e bíceps femoral e se há retração dos mesmos.

Tratamento Conservador

Para lesões como estiramento e rupturas somente da região muscular, não há dúvidas da indicação do tratamento conservador, com ótimos resultados.

Para avulsões, este tratamento é indicado para: avulsões de 1 único tendão; rupturas com menos de 2cm de encurtamento; pacientes com baixa demanda de atividade física ou com doenças debilitantes.

Historicamente, geralmente era indicado também o tratamento não cirúrgico para avulsões dos isquiotibiais, porém, devido a algumas sequelas como: perda de força do membro, dificuldades para andar, incômodo para se sentar e alterações do nervo ciático, têm-se indicado a reinserção conforme a lesão e o grau de atividade física do paciente.

O tratamento não cirúrgico consiste em:

– Controle da dor: mais intenso nos primeiros dias

– Uso de antiinflamatorios nas primeiras 48-72 horas

– Gelo local: 15 minutos cada aplicação, 4 a 5x ao dia

– Manter membro elevado quando em repouso

– Uso de muletas e apoio conforme tolerância

– Evitar imobilizar o quadril para não haver atrofia da musculatura

Tratamento Cirúrgico

O tratamento cirúrgico, consiste em: permitir que o paciente não tenha dor/incomodo para se sentar sobre o lado afetado, melhora da força, retorno ao esporte e melhora dos sintomas de compressão de nervo associado.

A cirurgia está melhor indicada para pacientes com avulsão dos 3 tendões e com algum grau de atividade esportiva. Porém, também pode ser indicada para rupturas parciais e tendinopatia dos isquiotibiais caso falhe o tratamento conservador.

Idealmente, essas cirurgias devem ser operadas entre 3 a 4 semanas após a lesão inicial. Antes disso o inchaço local pode prejudicar o reparo, e após isso (geralmente após 8 semanas), o tendão pode formar cicatrizes no nervo ciático aumentando a chance de alguma lesão nervosa (levando a síndrome do pé caído).

O procedimento envolve um acesso na região posterior da coxa, próximo à nádega, elevação do músculo glúteo máximo e reinserção dos tendões novamente no ísquio com auxílio de âncoras ósseas, representadas pelas imagens metálicas na radiografia abaixo:

**imagens de transoperatório deixei para o final da página

Os cuidados no pós operatórios iniciais envolvem cuidado com a ferida – cuidados com hematoma que podem se formar e comprimir o nervo ciático.

A depender do grau de tensão da musculatura reinserida, pode ser necessário o uso de alguma órtese para evitar esticar o joelho e dobrar o quadril concomitantemente. Pode ser usado tanto um brace articulado de joelho quanto uma cinta que amarra um elástico no pé.

Inicialmente o apoio é restrito. Após 2 semanas inicia-se com carga parcial na maioria dos casos, liberando a carga totalmente em 6 semanas. Exercícios físicos podem ser reiniciados em torno de 3 a 6 meses, a depender do tipo de atividade.

Atenção, deixei imagens do transoperatório para o final, se tiver sensibilidade a imagens com sangue, favor não olhar:

Atenção: As informações contidas no site expressam a opinião do autor. As opiniões não tem vínculo com nenhuma instituição. As informações aqui contidas não substituem a avaliação médica. Consulte um médico sobre problemas pessoais específicos.

Junho 11, 2020Agosto 7, 2021 joao_rrg Artrose do Quadril|Impacto Femoroacetabular

Lesão do Labrum (lábio) Acetabular

O labrum (lábio) acetabular é uma estrutura do quadril feita de fibrocartilagem localizada ao redor do acetábulo (parte da bacia).

É uma estrutura importante na mecânica do quadril, entre as suas funções mais importantes destaca-se:

– Age como um selo de sucção no quadril, mantendo o líquido sinovial na articulação.

– Aprofunda o acetábulo, mantendo uma área de contato maior do mesmo.

– Promove suporte de carga através do quadril.

As lesões do labrum podem ser provocadas por algumas patologias, entre elas:

– Impacto Femoroacetabular(clique aqui para saber mais) – ocasionando dano mecânico no mesmo

– Displasia do quadril

– Hipermobilidade, com movimentos bruscos e além da capacidade do quadril

– Hiperfrouxidão ligamentar, pelos ligamentos mais frouxos sobrecarregando o labrum

– Artrose do quadril (clique aqui para saber mais) – que geralmente ocasiona um desgaste degenerativo do labrum

Quais os sintomas da lesão labral?

Os sintomas dessa lesão são caracterizados por dor na raiz da coxa (inguinal), dor na virilha ou sinal do “C”. Ocasionalmente pode ocorrer dores atípicas na região glútea e irradiado para a região interna da coxa, porém menos comum.

Lembrando que nem todas as lesões labrais são sintomáticas. Há estudos demonstrando que podem haver até 50% de lesões labrais em pacientes sem sintomas nenhum no quadril (principalmente se forem lesões degnerativas). A melhor maneira para saber se esta lesão ocasiona dor ou não é pelo exame clínico no consultório.

Quais os tipos de tratamentos?

O tratamento da lesão labral varia bastante conforme a causa e o tempo de lesão. Lesões recentes, de até 3 meses, podem cicatrizar desde que seja retirado o fator causal, como movimentos extremos do quadril de rotação e flexão e fortalecimento da musculatura ao redor.

Alguns medicamentos antiinflamatórios podem ser usados por curto espaço de tempo. Suplementos para a cartilagem podem ter algum auxilio para determinados pacientes.

Lesões associadas ao impacto femoroacetabular algumas vezes necessitam de tratamento cirúrgico com correção das deformidades tipo CAM ou PINCER e sutura labral.

Algumas vezes o labrum se encontra com um alto grau de lesão que não permitem a sutura, sendo necessário o uso de enxerto para a sua reconstrução.

Lesões do tipo degenerativas geralmente visam o tratamento da artrose, não havendo melhora somente no tratamento do labrum.

Se necessário o seu tratamento cirúgico, este pode ser feito por videoartroscopia do quadril (clique aqui para saber mais), procedimento minimamente invasivo, em que é realizado a “costura”da lesão com auxilio de âncoras (dispositivos que se fixam no osso para possibilitar a lesão cicatrizar novamente no seu devido lugar.

Abril 16, 2020Agosto 1, 2021 joao_rrg Osteonecrose da cabeça femoral

Osteonecrose da Cabeça Femoral

A necrose avascular/necrose asséptica/osteonecrose da cabeça femoral é uma doença que acomete a circulação da região do quadril, mais especificadamente da cabeça do fêmur, levando à sua destruição progressiva.

Os nutrientes chegam na cabeça do fêmur por algumas artérias chamadas circunflexas. Qualquer dano a essas artérias podem provocar um bloqueio da circulação de sangue e levar à morte das células do osso da cabeça do fêmur.

É mais comum entre a terceira e a quinta década de vida, acomente 3x mais homens que mulheres e pode ser bilateral (ambos os quadris) em até 75% dos casos.

A sua causa é multifatorial, ou seja, são inúmeros fatores que podem estar combinados ou não para causar o bloqueio do suprimento sanguíneo. Entre algumas das principais causas, estão:

– Uso de corticoesteróides

– Consumo crônico de álcool

– Tabagismo

– Hipertensão arterial

– Colesterol Elevado

– Trombose

– Trauma

– Idiopática (sem causa definida)

– Etc

Sintomas:

A dor geralmente inicia de forma mais silenciosa e vai progredindo com o tempo, principalmente se tiver mais impacto no local. Localizada no quadril, geralmente na região anterior (inguinal) porém pode se manifestar em formato de “C”e algumas vezes dor glútea com frequente confusão com dor lombar.

Escrevi o artigo dor quadril x lombar justamente por essa confusão frequente.

Com o passar do tempo a dor vai se intensificando, os movimentos do quadril ficam mais limitados, em especial a rotação.

Evolução

A evolução natural da osteonecrose é para o achatamento da cabeça do fêmur e consequentemente o desgaste mais precoce da articulação do quadril.

O tempo conforme isso ocorre vai depender muito do tamanho da lesão, do local aonde foi instalado a necrose, a idade do paciente e a causa da doença.

A progressão é classificada em estágios. Quanto maior o tamanho da necrose, quanto mais lateral for o acometimento e em doenças em que não é possível retirar o fator de causa, a progressão é muito mais rápida.

Exames de Imagem:

Radiografia: É o exame inicial para avaliação da estrutura óssea. Pode mostrar a necrose, o colapso e também se já tem artrose associada. Porém no início da doença apresenta-se sem alterações.

Cintilografia: Útil para detectar lesões desde o início mas não estipula prognóstico

Ressonância Magnética:

É o melhor exame para o diagnóstico. Avalia precocemente a lesão (antes de aparecer no Rx). E consegue estimar um prognóstico da lesão.

Tratamento da necrose avascular

Existem inúmeros tratamentos para a Osteonecrose da cabeça femoral. O uso de muletas e alguns medicamentos podem ser usados, porém, a sua progressão para colapso é grande.

Entre os tipos de tratamento cirúrgico, os de melhor resultado são dois: Descompressão associada ou não a enxerto de medula óssea e Artroplastia Total do Quadril.

Geralmente o que vai definir entre um e outro é o colapso ou não da cabeça femoral – Momento em que a cartilagem perde a sustentação no osso necrótico e ocorre uma perda da esfericidade da cabeça do fêmur.

Medidas Não-cirúrgicas:

O uso de muletas ou andador para retirar a carga sobre o osso necrótico é uma boa estratégia até a avaliação médica para retirar a dor e evitar o colapso.

Algumas medicações como cálcio, vitamina D e bifosfonados podem auxiliar no processo de nova formação óssea. Porém é incerto se previnem o colapso da cartilagem.

A retirada do fator causal é essencial para evitar a progressão e auxiliar no tratamento. Quando é possível ser retirado, como por exemplo: uso de corticoide, alcoolismo, tabagismo – isso ajuda muito no tratamento e melhora o prognóstico da doença, podendo melhorar uma sobrevida do quadril de 20% para 59%.

Cirurgia de Descompressão

Um dos métodos cirúrgicos mais utilizados, é indicado quando não há colapso da cartilagem.

É realizado uma ou várias perfurações através do osso para descomprimir o centro da necrose na cabeça femoral. Pode-se associar uso de células da medula óssea para melhorar os resultados.

É um método para tentar a preservação da estrutura óssea. Porém apresenta uma taxa de falha que pode chegar até a 40%, evoluindo para artrose. Em estudo recente, publicado no JAAOS, o uso de células da medula óssea diminuem a taxa de falha para 22%.

Artroplastia (Prótese) Total do Quadril

Utilizada em casos em que há o colapso da cartilagem ou já existe artrose (desgaste) associado.

É o procedimento com melhor resultado, porém, como geralmente é indicado em pacientes jovens, a escolha de um bom implante é essencial para ter a maior durabilidade possível.

No artigo artroplastia total do quadril (clique aqui para saber mais) comento sobre diferentes tipos de prótese.

Abril 14, 2020Agosto 1, 2021 joao_rrg Impacto Femoroacetabular

Videoartroscopia do Quadril

A videoartroscopia do quadril é um procedimento minimamente invasivo, realizado por pequenos orifícios na lateral do quadril para o acesso dentro da articulação e tratamento de doenças com uso de uma câmera em miniatura e pequenos instrumentos.

Pode ser realizada para várias patologias do quadril, entre elas:

– Impacto Femoroacetabular (clique aqui para saber mais)

– Lesão Labral (clique aqui para saber mais)

– Corpos livres intra articulares

– Drenagem de artrite séptica

– Tratamento de sinovite do quadril

Procedimento:

É realizado em centro cirúrgico, sob anestesia e com uma mesa específica que permite a tração (abertura) da articulação do quadril para o tratamento da causa.

Quanto ao impacto femoroacetabular, que é uma patologia causada por um “calo” de osso na cabeça do fêmur ou na bacia que ocasiona dores no quadril ao esforço físico e danos na cartilagem, é realizado a retirada dessa calosidade por meio de pequenas brocas e auxilio de uma câmera para devolver o formato normal do osso.

Outra indicação da videoartroscopia do quadril é para lesões do labrum acetabular. O labrum é uma cartilagem de revestimento do acetábulo, que tem função de vedar o quadril e também aumentar a profundidade do mesmo. O seu reparo pode ser feito por artroscopia com pequenas suturas (costuras) com uso de âncoras no osso.

A recuperação é bem mais rápida do que a via aberta, porém dependendo da força muscular do paciente previamente à cirurgia.

Pessoas com força muscular maior –> recuperação mais rápida.

Geralmente é necessário o uso de muletas por 10 a 14 dias (na média), iniciando fisioterapia no dia seguinte, retornando a academia em um tempo médio de 6 semanas e retorno às corridas em um tempo médio de 5-6 meses.

Abril 9, 2020Agosto 1, 2021 joao_rrg Artrose do Quadril|Impacto Femoroacetabular|Osteonecrose da cabeça femoral

Artroplastia (Prótese) Total do Quadril

A Prótese Total do Quadril é uma cirurgia realizada há bastante tempo, porém foi na década de 60 que foi popularizada e começou a ganhar os moldes de como é feita até hoje pelo inglês Sir John Charnley.

Sua maior indicação é pela a rtrose (desgaste) da articulação do quadril, porém também pode ser realizada em casos de fratura, artrites inflamatórias como artrite reumatóide, osteonecrose da cabeça femoral, tumores, etc.

Os principais benefícios são: Retorno da qualidade de vida, alívio da dor, retorno dos movimentos do quadril.

Pelo excelente retorno à qualidade de vida do paciente, esta cirurgia já foi considerada como a “cirurgia do século” pela revista Lancet.

Na Prótese Total do Quadril, ocorre a substituição da cabeça do fêmur quanto do acetábulo (parte da bacia). Em alguns casos, pode ser realizado somente a substituição da parte femoral, chamado Artroplastia (Prótese) Parcial do Quadril – utilizada principalmente em casos de fratura do colo do fêmur em idosos e também em tumores. Esse procedimento parcial porém tem uma durabilidade menor pelo desgaste da prótese contra a cartilagem.

Tipos de Prótese Total do Quadril

Cimentada:

Há uma interface de cimento ósseo entre a prótese e o osso do paciente, para a fixação do implante.

Não cimentada:

A prótese entra sob pressão no osso do paciente chamado Press-Fit. Geralmente com poros para crescimento ósseo sob a prótese

Híbrida:

Utilizado ambas as técnicas. Mais comumente cimentada no fêmur e não cimentada no acetábulo.

Resurfacing:

É um tipo específico de prótese em que é um tipo de prótese híbrida (não cimentado no acetábulo e cimentado no fêmur) em que é inserido uma prótese de “recapeamento”na cabeça femoral de metal.

Tribologia (tipos de superfícies):

Há alguns tipos de superfície de atrito que está a disposição do médico e do paciente escolherem. Tudo vai depender do grau de atividade, idade fisiológica e riscos de benefícios de cada uma das superfícies.

Metal x Metal

É a superfície utilizada no resurfacing.

Apresenta pequeno desgaste porém pode levar a aumento de íons metálicos no sangue. Além de não haver estudos com seguimentos a longuíssimo prazo (>20 anos).

Metal x Polietileno

Utiliza a cabeça femoral de metal e o inserte no acetábulo de polietileno. Recentemente com o uso de polietileno cross-linked, se viu uma maior durabilidade desse tipo de superfície.

Cerâmica x Polietileno

Utiliza a cabeça femoral de cerâmica e o inserte no acetábulo de polietileno.

Apresenta menos desgaste do que a cabeça de metal, porém, em testes de laboratório, ainda com durabilidade inferior da cerâmica x cerâmica

Cerâmica x Cerâmica

Utiliza a cabeça femoral de cerâmica e o inserte no acetábulo de cerâmica.

Em estudos de laboratório, é o que apresenta menor índice de desgaste entre todas as superfícies. Porém tem algumas complicações como squeaking e fratura da cerâmica.

Qual o melhor tipo de Prótese?

Houve uma evolução muito grande na artroplastia total do quadril desde a sua popularização. Ambos os implantes cimentados ou não cimentados apresentam bons índices de sobrevida. A escolha do implante deve ser individual para cada paciente, levando em conta o seu grau de atividade física, expectativas, possíveis complicações, etc.

Boas cirurgias dependem de um planejamento adequado, orientação ao paciente, técnica cirúrgica e material adequado.

Abril 1, 2020Setembro 13, 2021 joao_rrg Tendinopatia Glútea

Tendinopatia Glútea

A tendinopatia glútea, ou inflamação do glúteo médio e/ou mínimo é uma das principais causas de dor lateral do quadril.

É uma enfermidade que acomete muito mais mulheres do que homens, principalmente na faixa entre 40 a 60 anos, e que impacta significativamente a qualidade de vida.

É mais comum em pessoas sedentárias, porém em alguns casos pode acometer praticantes de atividades físicas (geralmente corredores).

Caracterizada por dor na lateral do quadril, em volta do grande trocânter, com sensibilidade aumentada ao apertar o local específico e algumas vezes com irradiação para a lateral da coxa. A dor geralmente piora ao subir e descer escadas, levantar e sentar de cadeiras, andar e dormir sobre o lado afetado.

A dor, que é pior noturna, pode afetar a qualidade do sono e assim desgastar ainda mais a qualidade de vida.

Pode ou não estar associada a bursite trocantérica, já que a fricção da musculatura inflamada sobre o osso do fêmur pode fazer com que inflame a bursa (tecido que fica entre o osso e o tendão) ocasionando a bursite.

Algumas vezes está associada a um quadro de Impacto Femoroacetabular. Quando isto ocorre, muitas vezes a dor lateral da tendinopatia não melhora enquanto não houver correção do impacto femoroacetabular porque este impede a realização dos exercícios de fortalecimento dos tendões glúteos.

Os tendões do glúteo mínimo e médio são os principais abdutores do quadril (servem para abrir o quadril), além de serem os principais responsáveis de manter o equilíbrio da pelve quando se encontra sobre um pé só.

Esses tendões, podem ser comprimidos sobre o trato iliotibial na região da sua inserção no fêmur, e isto pode ser agravado se a força dos tendões dos glúteos estiverem diminuída, o trato iliotibial estiver encurtado ou a posição do quadril propiciar isso (adução do quadril) e até se tiver alguma alteração da estrutura óssea (varismo ou valgismo do quadril).

Diagnóstico Diferencial:

-Algumas vezes a dor lateral do quadril pode vir de outras fontes, como a coluna ou de dentro da articulação.

– Para saber mais veja: Dor quadril x Coluna

EXAMES:

O principal para o diagnóstico é o exame clínico no consultório, em que o médico junta os dados do paciente com alguns testes específicos de exame físico para definição do local da dor. Porém alguns exames de imagem podem auxiliar:

– Ultrassonografia (Ecografia): É útil para avaliar a presença de inflamação no tendão, bursites, rupturas do tendão. Algumas vezes pode passar desapercebido pequenas lesões.

– Radiografia (Raio-x): Pode mostrar algumas calcificações do tendão, que significa um quadro crônico. Geralmente é usado para afastar causas ósseas da dor.

– Ressonância Magnética: exame de melhor acurácia para avaliar inflamação, ruptura tendínea e outras causas associadas. Utilizado em caso de dúvida.

TRATAMENTO:

O principal tratamento de inflamação do tendão do glúteo médio e/ou mínimo é o tratamento conservador. Este consiste em medidas de diminuir a dor e após, fortalecer a musculatura ao redor para evitar novos episódios.

Algumas medicações podem ser usadas no controle da dor, evitando-se uso excessivo e prolongado de antiinflamatórios.

A suspensão por um período das atividades físicas que ocasionem dor irão depender muito do nível de atividade do paciente. Em atletas, sugere-se uma diminuição da velocidade e da distância corrida, assim como modificação da técnica de corridas (p ex aumento da cadência) e evitar correr ladeira acima.

Evite algumas posições que irão sobrecarregar o quadril, conforme demonstrado ao lado:

O reforço da musculatura ao redor é essencial, para diminuir a sobrecarga sobre os tendões do glúteo médio e mínimo. Porém o alongamento inicialmente não é recomendado por ocasionar uma maior pressão sobre os tendões, devendo ser feito somente após a resolução do quadro. Tanto exercícios isométricos (realizar força sem o movimento) quanto isotônicos (força com o movimento) em um período de 12 semanas melhoram o quadro de dor.

Abaixo alguns exercícios para o fortalecimento da musculatura, inicialmente com exercícios isométricos a esquerda e a direita exercícios para realizar em casa.

Porém, para o protocolo mais específico para o tratamento de tendinopatia glútea é necessário um profissional fisioterapeuta ou educador(a) físico(a) para auxiliar nos exercícios.

A infiltração pode ser usada como um método adjuvante no tratamento. A mesma consiste em uma aplicação de anestésicos, corticóide, antiinflamatórios e algumas vezes viscossuplementação para melhorar o quadro de dor local para pode propiciar um fortalecimento mais rápido e fácil.

Terapia de Onda de Choque pode ser indicada, com melhora em alguns pacientes. É necessário algumas sessões, com uso de aparelho específico.

O tratamento cirúrgico é utilizado na falha do tratamento conservador. Este consiste, nos casos somente de tendinopatia de em liberar o trato iliotibial para evitar a compressão sobre os tendões do glúteo. Apresenta algumas restrições para liberar a carga sobre o quadril após a cirurgia, sendo necessário o uso de muletas, conforme o protocolo de cada cirurgião. Para casos de ruptura de tendão, pode ser usado o tratamento cirúrgico para a reinserção do mesmo.

Março 6, 2020Agosto 1, 2021 joao_rrg Artrose do Quadril|Impacto Femoroacetabular|Tendinopatia Glútea

Dor Quadril x Coluna

Em algumas situações, é difícil a diferenciação entre dores do quadril ou da coluna, tanto para o paciente quanto para o próprio ortopedista especialista em coluna ou quadril.

A dor de dentro da articulação do quadril, tipicamente é referida como uma dor inguinal (na região da frente, entre a coxa e o abdômen), na virilha, ou sinal do “C”, em que o paciente pega a sua mão, faz um formato de “C”e envolve o quadril.

Ainda existem as dores “atípicas”do quadril, que podem ser lateral ou posterior (glútea), sendo necessário a sua definição se pertence ao quadril ou não pelos testes durante o exame clínico.

As dores da lateral do quadril, que envolvem tendinite do glúteo médio e mínimo assim como bursite trocantérica, geralmente são ocasionadas por esforço como levantar e se sentar, andar, subir e descer escadas e dor ao se deitar sobre esse lado. Frequentemente podem se estender pela lateral da coxa até o joelho. Porém pode se misturar e se confundir com a região do nervo de L5.

As compressões de nervos da coluna, geralmente se estendem conforme os “dermátomos”, que são faixas delimitadas pelo membro que indica a sensibilidade de cada nervo da coluna. As faixas que geralmente costumam se confundir com quadril é a irradiação do nervo de L5 pela lateral do quadril e S1 na posterior do quadril, conforme imagem abaixo:

Na região posterior do quadril, existem múltiplas patologias que podem ocasionar dor.

A síndrome do piriforme é uma compressão do nervo ciático a nível do músculo piriforme e essa pode ocasionar uma dor irradiada para as raízes de L5, S1 e S2.

Ainda na região posterior, uma patologia que pode existir em cojunto com a dor lombar é o Impacto Isquiofemoral.

Diferente do impacto femoroacetabular, o Isquiofemoral é causado por um espaço diminuído entre o trocânter menor (Fêmur) e o ísquio (Bacia), podendo ocasionar uma sobrecarga na coluna lombar.

Este tipo de impacto costuma causar dor na região posterior (glútea) durante caminhadas e atividades físicas. Assim como sobrecarga na região lombar podendo ocasionar dor lombar.

Outro tipo de impacto no quadril que ocasiona dor lombar é o impacto femoroacetabular, em que, conforme o vídeo abaixo demonstra, a força exercida sobre a articulação do quadril pode se transmitir para a região do púbis, assim como sacroilíaca ou coluna lombar.

Em mais um vídeo abaixo, Dr Gusmão (Porto Alegre) e eu discutimos sobre algumas causas de dor glútea dos pacientes:

Março 1, 2020Agosto 1, 2021 joao_rrg Artrose do Quadril

Artrose do Quadril

A coxartrose, ou artrose do quadril, é o o nome da doença ocasionada pelo desgaste da cartilagem da articulação (comumente chamado de “Junta”) do quadril.

Ela pode ser decorrente de alguma outra doença, como alterações ósseas do quadril na infância, osteonecrose da cabeça do fêmur, artrites, doenças metabólicas, e talvez o mais importante: Impacto Femoroacetabular. A obesidade, por si só, não é um fator, mas ela pode acelerar o processo.

Em casos que não se consegue identificar a causa da artrose, a mesma é chamada de artrose primária, em que o envelhecimento da cartilagem ocasiona pontos de lesões e aumento progressivo da dor.

Pode acometer quase todas as faixas etárias, dos 20 aos 100 anos, porém o grupo mais acometido é o de idosos, e com o aumento cada dia mais da expectativa de vida, está se tornando cada dia mais prevalente.

É uma doença que limita bastante a qualidade de vida, já que o movimento quadril é necessário para muitas atividades simples do dia a dia, como calçar meias, sapatos, cortar a unha do pé, entrar e sair do carro.

SINTOMAS:

Os sintomas mais comuns são a dor e a perda de movimento progressiva do quadril.

A localização da dor é geralmente na região anterior do quadril, na virilha ou em volta do quadril (sinal do C). É normalmente insidiosa, ou seja, ela inicia de formas leves, ao realizar alguma atividade física mais vigorosa e aos poucos vai aumentando a sua frequência e a sua intensidade. É normal ter picos de crises de dor seguidos de momentos de “calmaria” em que há pouca dor.

A perda de movimento é gradual, com limitação principalmente da rotação do quadril.

Quando há uma artrose mais avançada, é comum a dificuldade de colocar meias e sapatos, cortar as unhas do pé do mesmo lado pela limitação do movimento.

Em alguns casos, a dor é irradiada para a coxa e o joelho, por irritação de um nervo que passa na frente do quadril.

E é bastante comum um paciente procurar um especialista de joelho quando na verdade a causa da dor se encontra no quadril.

CAUSAS:

Existem inúmeras causas de desgaste da articulação do quadril. Uma das principais, é chamada de idiopática, ou seja, pelo envelhecimento da cartilagem.

Porém existem muitos fatores causadores de desgaste da articulação que não é o simples envelhecimento, entre eles podemos citar alguns:

Impacto Femoroacetabular – um dos principais causadores de artrose, formado por um “calo”de osso no quadril
Artrite Reumatóide
Espondilite Anquilosante
Diabetes Mellitus
Traumas e fraturas do quadril
Doenças do quadril da infância, como Epifisiolise, Displasia, Perthes
Osteonecrose da cabeça do Fêmur
Etc

Muitas dessas causas podem ser observadas juntando dados dos sintomas do paciente com a observação da radiografia.

DIAGNÓSTICO:

O exame presencial é muito importante. O diagnóstico de artrose do quadril compreende a junção dos sintomas, com o exame das rotações do quadril e os achados de imagem.

Na maioria das vezes uma simples radiografia pode realizar o diagnóstico, estabelecendo o grau de artrose.

Em alguns casos pode ser necessário lançar mão de outros exames para complementar, como ressonância magnética e tomografia.

TRATAMENTO:

Existem alguns tratamentos, a depender do nível de artrose, da limitação e da dor do paciente.

Um dos tratamentos iniciais, é o chamado tratamento conservador. Este consiste no fortalecimento da musculatura ao redor, na manutenção do movimento e no controle da dor.

Os exercícios de fortalecimento comumente são realizados por um(a) fisioterapeuta. Entre eles, os exercícios isométricos (em que não há movimento, apenas contração, costumam auxiliar bastante sem ocasionar dor).

Natação, hidroginástica e bicicleta são atividades que auxiliam a manter o movimento do quadril sem carga, auxiliando no tratamento. (deixar o quadril parado é pior – a articulação necessita de movimento para chegar nutrientes para a cartilagem).

Algumas medicações podem ajudar neste tipo de tratamento para aliviar a dor, como analgésicos, anti-inflamatórios e uso de condroprotetores (condroitina e glucosamina, MSM, colágeno, UCII, etc.)

O uso de bengala também pode auxiliar bastante a retirar a carga sobre o membro dolorido, melhorando a dor.

A perda de peso é um fator que contribui para a melhora da dor por realizar menor carga sobre a cartilagem.

Viscossuplementação

O uso de ácido Hialurônico, pode ser usado em artroses mais leves, para auxiliar a “lubrificar” o quadril e diminuir a dor.

Sua aplicação necessita de um exame de imagem, ou radiografia ou ultrassom para garantir que a agulha esteja dentro do quadril.

A duração, pelo fabricante, costuma durar em média de 6 meses a 1 ano.

TRATAMENTO CIRÚRGICO:

A artroplastia total do quadril, ou prótese total do quadril, é o principal tratamento cirúrgico da artrose.

É um procedimento indicado para aqueles casos em que a artrose leva a perda da qualidade de vida, por restringir o paciente de realizar atividades do dia a dia, uso de muita medicação para controlar a dor, dificuldade de realizar atividades simples como colocar meias e sapatos, cortar a unha do pé.

Esta cirurgia, hoje em dia realizada com muito mais segurança do que antigamente, já foi eleita como a “cirurgia do século”por ser um dos procedimentos que mais devolve qualidade de vida ao paciente, conforme a imagem abaixo:

O objetivo da artroplastia total do quadril, é a substituição da cartilagem gasta, por uma superfície protética, podendo envolver cerâmica, polietileno ou metal. Com isso há melhora da dor e melhora do movimento do quadril.

Fevereiro 23, 2020Agosto 7, 2021 joao_rrg Artrose do Quadril|Impacto Femoroacetabular

Impacto Femoroacetabular (CAM e PINCER)

Chama-se de Impacto Fêmoroacetabular (IFA), o contato anormal do osso do fêmur com o osso da bacia na articulação do quadril, mais especificamente das regiões em volta da cabeça do fêmur com o acetábulo.

Esse contato é ocasionado por uma alteração do formato desses ossos, podendo levar a danos à cartilagem do quadril e do lábio (labrum) acetabular, assim como aumento do risco de artrose (desgaste) do quadril. Quando essa deformidade está presente na cabeça do fêmur se chama CAME e quando no acetábulo, chama-se de PINCER.

O impacto femoroacetabular tipo CAM ou CAME é a formação de uma espécie de “calo”ou “corcova” perto da cabeça do fêmur, ocasionando um choque dessa corcova durante os movimentos, principalmente ao se sentar ou agachar. Também chamado por alguns exames de imagem como “Bossa óssea” na cabeça femoral, essa lesão é mais comum em homens, jovens e atletas. Segue o vídeo abaixo da demonstração do impacto:

O Impacto tipo PINCER é uma sobrecobertura do acetábulo, que também irá fazer com que o osso do fêmur se choque contra o osso da bacia em alguns movimentos. Essa lesão é mais comum entre as mulheres, especialista entre 30 a 50 anos.

Existe o PINCER focal, também chamado de “retroversão focal acetabular“, e o PINCER global, ou seja, envolvendo todo o acetábulo. Este pode ser também chamado de “coxa profunda” por alguns exames de imagem, conforme o vídeo abaixo:

O impacto tipo misto é o mais comum, sendo que por definição é a presença de ambos, tipo CAME e tipo PINCER.

Causas de Impacto Femoroacetabular

Algumas causas são facilmente identificáveis, como alterações ósseas instauradas na infância, por exemplo Legg-Calvé-Perthes, Epifisiolise, Coxa Vara, etc.

Porém, mais comumente, acredita-se que durante o final do crescimento ósseo na adolescência há uma alteração na placa de crescimento do osso durante o seu desenvolvimento, ocasionando essas proeminências ósseas.

Há alguns estudos, que demonstram a relação de maior incidência dessas deformidades em pessoas que praticavam muito esporte na adolescência, provavelmente por uma maior sobrecarga na placa de crescimento.

Sintomas de Impacto Femoroacetabular

A dor ocasionada pelo impacto femoroacetabular é geralmente na região da virilha ou inguinal (raiz da coxa). Alguns pacientes ainda referem uma dor ao redor de todo o quadril, comumente chamada de sinal do C (em que ao realizar um “C” com o formato da mão, envolvem todo o quadril) – essas dores são as chamadas “típicas”.

Ainda existe a dor “atípica” que pode ser uma dor glútea, principalmente em casos de impacto do tipo Pincer, em que há um contra-golpe anterior ocasionando dano na cartilagem posterior.

Deve-se ter em mente que o “calo”de osso em si si geralmente não é o responsável pela dor, mas sim as alterações de cartilagem secundárias.

Geralmente a dor se inicia de forma vaga, ocasional, e ocorre a piora gradual conforme o tempo e a atividade física. É bastante comum a dor ao ficar muito tempo sentado, dirigir, entrar e sair do carro. Outra queixa comum é a limitação do movimento, especialmente ao girar o quadril para fora.

Deve ser diferenciada de dor de outras origens que podem se confundir como:

-Pubalgia

-Hérnia inguinal

–Dor lombar – Clique aqui para saber a diferença entre dor no quadril e coluna

-Doenças ginecológicas

Como fazer o diagnóstico?

O Diagnóstico é pelo exame médico, juntando-se as queixas, o exame físico e as imagens.

Quando se junta as alterações de imagem com as alterações clínicas, podemos dizer que é a Síndrome do Impacto Femoroacetabular (SIFA).

Radiografias (“raio-x”) são exames simples, porém é o melhor método para o exame inicial de deformidades ósseas como o CAME ou PINCER desde que feitas de maneira e técnica adequadas. As “poses” mais utilizadas são: AP de Bacia centrado na sínfise púbica, Dunn 45, Dunn 90 e Falso Perfil de Lequesne.

Tomografia óssea computadorizada pode ser utilizado em alguns casos para melhor visualização da anatomia do osso

A Ressonância Magnética do quadril é o melhor exame para avaliação da cartilagem e labrum. Em alguns casos, pode ser utilizado o contraste venoso ou até o intra-articular para melhor visualização destas lesões, principalmente se muito diminuta. Outras estruturas bem visualizadas com essa técnica são tendões, ligamentos e músculos.

Pode ser realizado o tratamento sem cirurgia?

TRATAMENTO CONSERVADOR:

O tratamento não cirúrgico pode ser utilizado em vários pacientes. A individualização é a máxima do tratamento.

Pacientes jovens, sem alterações de cartilagem e com lesões ósseas pequenas, podem se beneficiar do tratamento conservador: Fortalecimento muscular com uma fisioterapia de boa qualidade, modificação do posicionamento da pelve para evitar o impacto e evitar os movimentos que possam ocasionar danos aos quadris.

Este tratamento pode ser realizado por 3 a 12 semanas, e se evoluir bem, o retorno as atividades físicas é gradual e somente necessário um acompanhamento ocasional para avaliar se não houve progressão da lesão de cartilagem.

Um grande trabalho recente, confirma que tanto o tratamento conservador quanto o cirúrgico tem bons resultados, porém o cirúrgico apresenta melhores resultados do que o outro. Abaixo, neste vídeo, Dr David Gusmão (Porto Alegre-RS) e eu discutimos sobre esse artigo:

TRATAMENTO CIRÚRGICO:

O tratamento com cirurgia, visa a correção das deformidades ósseas e a sutura no labrum, quando indicado, para melhora da dor e retorno às atividades físicas..

O procedimento por videoartroscopia (clique aqui para saber mais), consiste na realização de pequenas incisões (1 a 2cm) na parte lateral do quadril, com inserção de instrumentos como câmera e brocas para remodelar o quadril e costurar (suturar) o labrum quando rompido, para melhorar a anatomia e evitar o choque de um osso contra o outro.

Quando há grandes lesões de cartilagem, o resultado da videoartroscopia pode ficar comprometido, ocasionando dor residual.

Para contato com Dr João Rodolfo, clique aqui

Fevereiro 23, 2020Março 22, 2021 joao_rrg Outros

Quem é Dr João Rodolfo?

Blumenauense

Filho de médico ortopedista, especialista em quadril, do IOT Blumenau – Dr Aldo Gonçalves

Médico pela Universidade do Vale do Itajaí (2006-2012)

Segundo tenente médico pelo Exército Brasileiro (2013-14)

Residência Médica em Ortopedia e Traumatologia pelo Hospital Pequeno Príncipe (Curitiba-PR) 2014-17

Especialização em cirurgia do Quadril pelo Hospital de Clínicas UFPR (Curitiba-PR) 2017-18

Especialização em artroscopia do quadril com Dr Thiago Fuchs e Dr Christiano Saliba entre Março-Junho de 2018 (Curitiba-PR)

Especialização em artroscopia do quadril com Dr David Gusmão entre Junho-Dezembro de 2018 (Porto Alegre-RS)

Observorship em Cirurgia Preservadora do Quadril com Dr Bryan Kelly no Hospital for Special Surgery (NYC-NY) Janeiro 2019

Observorship em Cirurgia Preservadora do Quadril e Dor Glútea Profunda com Dr Hal Martin (Dallas-Texas) Fevereiro 2019

Médico Ortopedista e Traumatologista – Cirurgia do Quadril

Membro do Corpo Clínico do Hospital Santa Isabel (Blumenau-SC)

Membro do Corpo Clínico do IOT-Blumenau

Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia

Membro da Sociedade Brasileira de Quadril